米国内の主要な死因である進行性痴呆の臨床経過を厳密に記述するための最初の研究では、痴呆は末期疾患であり、そのように認識されていないとの結論に達し、多くの患者は緩和ケアを受けていない末期の病気の快適性を改善する。
この研究は、筆頭著者のSusan L Mitchell博士らの研究であり、10月15日号New England Journal of Medicine（NEJM）にオンラインで掲載されています。ミッチェル、マサチューセッツ州ボストンのハーバードメディカルスクールの関連会社であるヘブライ・シニアライフの高齢化研究所（Institute for Aging Research）の上級科学者で、医学の准教授です。
今日、アルツハイマー病の最近の研究によると、認知症に罹患しているアメリカ人は500万人を超えており、この数字は今後40年間で3倍になると予想されています。
最も一般的な形態がアルツハイマー病である認知症の人は、日常生活に問題があります。彼らは記憶喪失に悩まされ、コミュニケーションが難しく、人格が変化し、決定を下すことができません。
ミッチェルは、
「痴呆は末期疾患であり、人生の終わりに近づくにつれて、進行性痴呆を患っている患者が苦痛を経験するパターンは、癌などより一般的に認識される末期症状で瀕死の患者と同様である」
以前の研究では、先進的な認知症患者は、死亡リスクが高いと認められず、終末期の患者の快適性を改善することを目的とする不十分な緩和ケアを受けていることが示唆されている。しかし、著者らは、在宅居住者を養育する先進的な認知症の臨床経過は十分に記述されていないと書いている。
Mitchellらは、老人ホームに住む高齢の痴呆患者の死亡を調べた。それらの半数以上が6ヶ月で死亡し、肺炎、発熱、摂食障害などの死亡に先立つ症状が多かった。
彼らは、高齢者の苦しみを和らげ、家族とのコミュニケーションを改善するために、介護施設の終末期ケアの質を向上させる必要性を強調したいと考えています。
「これは、患者や家族が先進的な認知症で何を期待しているかを理解するのに役立ち、適切な事前治療計画を立てることができます」とミッチェル医師は述べています。
NationalInstitutes of Healthが資金を提供した、終末期（CASCADE）研究における高齢の認知症の治療の選択肢、態度および戦略について、研究者は323人の住民の臨床経過にしたがって、22歳ボストンエリアの看護師は最大18ヶ月間
彼らの認知症の最終段階では、患者の記憶障害は非常に深刻で、6人の言葉よりスポークよりも近い家族を認識できなくなり、失禁して歩行することができなくなった。
177人の患者が研究の過程で死亡した。その結果、高シックス – 月死亡率に関連した最も一般的な合併症は、肺炎、熱性エピソードおよび摂食障害であったことが示された。
患者が生活の終わりに近づくにつれて、他の症状も一般的であり、増加した。これらは不快であり、痛み、圧痛、息切れ、息苦しさを含んでいた。
Mitchellらは、患者の医療プロキシの96％（法的に患者に代わって健康管理を行う権限を与えられた個人）が、快適さが愛する人のケアの第一の目標であると信じていたが、研究中に死亡した患者は、生後3ヶ月間に少なくとも1回の医学的介入を受けた。
介入は、病院に入院し、緊急治療室に連れて行き、静脈内治療と管供給を受けた。
しかし、研究者は、医療プロキシが彼らの最善の痴呆の臨床経過を理解しているように見える患者は、彼らの生活の終わりに向かって積極的な介入を受ける可能性は低いことを発見した。
調査の開始時に、プロキシの81％が、予想される臨床的合併症を理解していると考えていると答えたが、医師の約3分の1がそれについて相談した。
ミッチェルは言った：
「私たちの研究の患者の多くは、生後3ヶ月で疑わしい恩恵を受けた介入を受けました。」
しかし、彼らの医療プロキシが予後不良であり、進行した認知症の臨床的合併症を予知していた場合、患者はこれらの介入を受けず、終生期に緩和ケアを受ける可能性が高い」と彼女は説明した。
結論として、最終段階の認知症患者のケアを改善するための重要なステップは、疾患の最終段階の臨床経過を理解することであるとMitchellは述べた。
「この知識は、病気の進行や人生の終わりに近づくにつれて対処するものについて、医療提供者、患者、家族により現実的な期待を与えるのに役立つだろう」と彼女は付け加えた。
同誌の同じ刊行物で、老年医学倫理学者グレッグ・サックス（Greg A Sachs）博士は、痴呆を患う高齢者の終末期ケアは何十年も変わらず、これらの患者は、より多くの緩和ケアを受けて、痛みおよび他の症状を管理するのを助ける。
サッチェス氏は、ミッチェル氏とその同僚によるこの新しい研究を発表した：
“進行した認知症の予後と最終的な性質の両方に関して、フィールドを大きく前進させます。”
サックス氏は、公的政策を更新し、法律家や保険会社に、もはや自分自身で話すことのできない高齢者の支援と啓発を増やす必要性を認識させるためには、これ以上の研究が必要だと述べた。
「高度な認知症の人は症状を報告することができないため、これらの症状は治療されず、痛みや呼吸困難などさまざまな状態に脆弱になることがあります。
これらの人々が苦しむことを許してはいけません。」と彼は付け加えました。そして、代わりに「緩和された時代に彼らをより快適にするための緩和ケア」を提供するよう促しました。
サックスは、非言語的な痛みの手がかりを手に入れるのは容易ではないが、介護者や医療スタッフに彼らを捜すよう促した。例には、痛みを伴う状態にならないように身体を保持する患者に特定の方法で気づいて、腫れた関節または柔らかい関節の兆候が見られることが含まれる。これらの症状を報告している救護者、または医学試験中に気づいた医師は、患者の快適さに重大な違いをもたらし、根底にある状態を見つけるのに役立つだろう、と彼は述べた。
Sachsは、緩和ケアは痛みや治療を管理するチームの取り組みであり、患者のニーズに合った感情的なサポートを提供すると説明しました。病院は、痛み、息切れ、疲労、吐き気、睡眠障害、食欲不振などの症状を緩和することに焦点を当てた緩和ケアを提供していますが、治療とともに予後に関わらず他の環境でも投与できることを指摘しました。それは、ストレスを受けて死を早めることはありません。
“高度痴呆の臨床コース。”
Mitchell、Susan L.、Teno、Joan M.、Kiely、Dan K.、Shaffer、Michele L.、Jones、Richard N.、Prigerson、Holly G.、Volicer、Ladislav、Givens、Jane L.、Hamel、Mary Beth
N Engl J Med 2009、Volume 361、Number 16、pp 1529-1538
2009年10月15日にオンラインで公開
“認知症で死ぬ”
サックス、Greg A.
N Engl J Med 2009、Volume 361、Number 16、pp 1595-1596に記載されている。
2009年10月15日にオンラインで公開
その他の情報源：インディアナ大学医学部ヘブライシニアライフ高齢化研究所。
執筆者：キャサリン・パドック博士
